Formulir Pelaporan Kejadian K3

1.	INFORMASI KEJADIAN

	a.	Jenis Kejadian	:	Kecelakaan Kerja	Kerusakan Fasilitas Kerja

	b.	Tempat Kejadian	:

	c.	Tgl dan Jam Kejadian	:

	d.	Nama Saksi	:

2.	URAIAN KEJADIAN



3.	RISIKO/KERUGIAN (contoh : patah tulang,keramik pecah)C



4.	TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN



5.	REKOMENDASI PENANGGULANGAN KEJADIAN

Dilaporkan kepada komite K3 RSOT pada tanggal Pukul

Oleh

Paraf Pelapor
(Goresan Paraf Dikotak bawah Wajib Mengenai Tanggal Yang berwarna merah)