FORMULIR LAPORAN PAPARAN BENDA TAJAM

6.

Cairan tubuh apakah yang menyebabkan paparan :

Keterangan Cairan Tubuh Lain-lain

Apakah sumber cairan tubuh tersebut tercampur dengan darah :

7.

Bagian tubuh pekerja yang terpapar :

Keterangan Bagian Tubuh Terpapar Lain-lain

8.

Apakah darah atau cairan tubuh tersebut :

9.

Alat pelindung diri yang digunakan saat terpapar darah atau cairan tubuh : (Bisa pilih lebih dari 1 jawaban)

Sarung Tangan Latex / vinyl tunggal

Sarung Tangan Latex / vinyl ganda

Goggles (pelindung mata)

Kacamata

Kacamata Berpelindung Samping

Faceshield (pelindung wajah)

Masker

Pakaian Bedah

Apron Plastik

Pakaian Laboratorium

Lainnya :

10.

Paparan Tersebut akibat dari :

Keterangan Paparan Akibat dari Lain-lain

11.

Tipe dan Merek alat medis yang terkait :

12.

Berapa lama darah atau cairan tubuh tersebut kontak dengan kulit atau mukosa :

13.

Berapa jumlah darah atau cairan tubuh yang kontak dengan kulit atau mukosa :

14.

Lokasi luka pada tubuh :

15.

Jelaskan keadaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja :

1.	Nama Korban	:

2.	Tanggal Kejadian	:
	Jam Kejadian	:


3.	Kategori Pekerjaan Korban	:
	Keterangan Pekerjaan Korban Lain-lain	:

4.	Unit / Lokasi Kecelakaan Korban	:

5.	Apakah Sumber Paparan / Penderita teridentifikasi ?
	Keterangan Sumber Paparan jika teridentifikasi	:
Bila sumber paparan/penderita menderita HIV/AIDS
Kadar CD 4 :
Riwayat Pengobatan Penderita

Paraf Pelapor
(Goresan Paraf Dikotak bawah Wajib Mengenai Tanggal Yang berwarna merah)